Feljebb
Bejelentkezés

Nemkívánatos esemény jelentése

PV Form
​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
Nemkívánatos esemény jelentése

BETEG ADATAI: *
Monogramja: *
Születési dátum: *
Neme: *
NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY LEÍRÁSA: *
Tünetek megjelenésének dátuma: *
A tünetek megszűnésének dátuma: *
A nemkívánatos esemény vagy tünetek leírása: *
Abbahagyta-e a gyógyszer szedését?: *
Nemkívánatos esemény súlyossága: *
Az esemény kimenetele, a beteg állapota: *
ALKALMAZOTT MSD TERMÉK ADATAI: *
Termék neve: *
Napi adagja: *
Alkalmazás kezdetének dátuma: *
Alkalmazás befejezésének dátuma: *
Indikáció (mely betegség, tünet kezelésére vagy mely célból alkalmazta a terméket): *
TOVÁBBI INFORMÁCIÓK: *
Egyéb alkalmazott gyógyszerek, társbetegségek, vizsgálati eredmények: *
BEJELENTŐ SZEMÉLY ADATAI: *
Név: *
Orvos / gyógyszerész / más egészségügyi dolgozó: *
Telefonszám: *
Bejelentés dátuma: *
Levelezési cím: *
E-mail cím: *
*

*A csillaggal jelölt mezőket kérjük mindenképp töltse ki!

  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  • CORP-1095679-0000
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  • Köszönjük érdeklődését. Kérjük további felvilágosításért forduljon egészségügyi szakemberhez.
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •   
  •